Prenatální genetická diagnostika

(vyšetření genetických vad v těhotenství)

Je vyšetření, které odhaluje výskyt vrozených vad u plodů nebo upozorňuje na jejich riziko.

V řadě případů lze riziko vrozené vady odhalit a zabránit těhotenství s postiženým plodem ještě před otěhotněním pomocí tzv. preimplantační genetické diagnostiky.

Pro každé počaté dítě platí obecné populační riziko 3-5%, že se může narodit s nějakou vrozenou vadou. Naprostá většina  těchto vad vzniká náhodně  u konkrétního plodu a  nemá souvislost s rodovým výskytem.

V prenatální diagnostice se k vytipování rizikových skupin těhotných používají  nejdříve screeningové metody: trojitý  test anebo kombinovaný test I. trimestru. Na základě pozitivního screeningu se těhotným nabízejí již cílená vyšetření (odběr plodové vody – amniocentéza a specializovaná ultrazvuková vyšetření), která sníží riziko na minimum.

V případě zjištění závažné vrozené vady  může těhotná žena zvolit možnost ukončení těhotenství z genetické indikace, které se provádí nejpozději  do konce 24. týdne.

Trojitý test (triple test)

Pro vyhledávaní plodů se závažnými vrozenými vadami se používá biochemické vyšetření markerů z krve matky - trojitý test. Tento test se provádí mezi 14.-18. (nejlépe 16,5 -17) týdnem těhotenství a  všem těhotným je hrazen zdravotními pojišťovnami.

Trojitým testem se stanovuje:

Uvedené markery se vyhodnocují v souvislosti s věkem matky, který je významný z hlediska výskytu vrozených chromosomálních vad – odchylky počtu nebo struktury chromosomů - viz graf

Pozitivita biochemických testů ještě neznamená onemocnění plodu, ale upozorňuje na riziko a je důvodem k genetické konzultaci. Klinický genetik specifikuje  určené riziko a navrhuje další diagnostické postupy. Nejčastěji to je odběr plodové vody – amniocentéza a specializovaná ultrazvuková vyšetření plodu

Amniocentézu je optimální provést mezi 15. - 18. týdnem gravidity.

graf_rizika.gif, 5 kB

Kombinovaný test v I. trimestru

Stanovení dvou plasmatických bílkovin – možných ukazatelů fetálních anomálií (těhotenský plasmatický protein A a volná podjednotka beta hCG). Nejlépe je provést test v 9. - 11. týdnu gravidity. Tento test v kombinaci s měřením šíjové řasy a detekci přítomnosti NB (nosní kůstky) může odhalit až 87 % plodů s Downovým syndromem. Falešná pozitivita je 5 %. Vyšetření je tedy výhodnější než klasický triple test.

Tradiční screening prováděný v 16. týdnu - tzv. trojitý test dokáže zachytit jen 50-60% dětí s tímto syndromem. 

Nuchální translucence - NT

Ultrazvukové měření ztluštění na šíji plodu. Ideálně by mělo být provedeno ve 11. - 13. týdnu gravidity. Tato metoda je založena na skutečnosti, že 70 % plodů s některými vrozenými vadami má významný otok na šíji způsobený nahromaděním tekutiny. Tento test je schopen odhalit přibližně 75 % chromozomálních abnormalit (Downův syndromu, Edwardsův syndrom, Patauův syndrom, Turnerův syndrom a vady srdeční), falešná pozitivita je asi v 5 %.

Přítomnost nosní kůstky

Ultrazvukem se sleduje obličej plodu a pokud mu v 11. až 14. týdnu chybí nosní kůstka nebo je nedostatečně vyvinutá, je velmi pravděpodobné, že plod trpí trisomií 21, 18, nebo 13, případně jinou genetickou vadou. Diagnózu musí potvrdit ještě další vyšetření

Ultrazvukové vyšetření ve 2. trimestru

Provádí se ve 20. - 22. týdnu těhotenství. Hodnotí se následující orgány: srdce (4 oddíly, velké cévy), bránice, žaludek, ledviny, močový měchýř, páteř, přední břišní stěna, pupečník, mozek, obličej, 4 končetiny. Rovněž chování plodu, umístění a struktura placenty a množství plodové vody.

Amniocentéza

je odběr několika mililitrů plodové vody (většinou mezi 15. a 18. týdnem gravidity). Vzorek plodové vody je vždy vyšetřen cytogenetickými metodami a na doporučení genetika může být vyšetřen i dalšími metodami – molekulárně genetickými (genovou analýzou), sérologickými a biochemickými  metodami. Cytogenetické vyšetření chromozomů s vysokou pravděpodobností (99,5 %) určí genetické postižení plodu, genová analýza a biochemické vyšetření může přispět k diagnóze některých tzv. monogenních chorob, sérologické vyšetření může potvrdit prodělané infekční onemocnění u plodu.

Biopsie choriových klků

se provádí v 10. - 12. týdnu těhotenství. Bioptická jehla se zavádí do děložní dutiny buďto přes břišní stěnu nebo poševní cestou. Ze získaného vzorku je možné provést cytogenetické a molekulárně genetické vyšetření.

Cytogenetické vyšetření chromozomů s vysokou pravděpodobností (99,5 %) určí genetické postižení plodu.

Alfafetoprotein

Alfafetoprotein (AFP) je glykoprotein o molekulové hmotnosti 69 000. Je syntetizován nejdříve ve žloutkovém váčku embrya, později v játrech a střevě plodu. Do plodové vody se vylučuje močí, do séra matky přes placentu. Maximální hodnoty jsou zjišťovány v 30. až 35. týdnu gravidity, pak začíná pokles koncentrace. AFP lze také stanovovat v plodové vodě získané amniocentézou. Protože se hodnoty AFP v mateřském séru mění s průběhem těhotenství, jsou laboratorní výsledky vyjadřovány násobkem mediánu pro daný gestační týden (MOM - multiples of median). Hodnoty vyšší než 2,5 MOM jsou považovány v 16. týdnu gravidity za výrazně zvýšené, koncentrace MS-AFP pod 0,5 MOM za významně nízkou. Nízké hodnoty alfafetoproteinu mohou signalizovat  vrozenou chromozomální  vadu, naopak vysoké hodnoty můžou být spojeny tzv. rozštěpovou vadou plodu – rozštěp páteře nebo břišní stěny.

Lidský choriový gonadotropin

ve zkratce hCG je protein o molekulové hmotnosti asi 40000, patří ke skupině glykoproteinových hormonů. Tvoří se v trofoblastických buňkách placenty v průběhu těhotenství a stimuluje růst žlutého tělíska. Je tvořen dvěma nekovalentně spojenými podjednotkami alfa a beta, přičemž alfa-podjednotka je shodná jako u jiných glykoproteinových hormonů. Biologickou specifitu určuje beta-podjednotka.

Již několik dní po oplodnění dochází k takovému zvýšení koncentrace hCG v krvi matky, že je to využíváno v diagnostice těhotenství. Je nezbytný pro udržení žlutého tělíska v prvních 4 až 6 týdnech těhotenství a tedy i pro úspěšný průběh těhotenství. Abnormálně nízké hodnoty koncentrace hCG signalizují zvýšené riziko  spontánního potratu a doprovázejí 99% mimoděložních těhotenství. Zvýšené hodnoty koncentrace hCG signalizují vícečetné těhotenství, ale také může být  jeden z markerů signalizující  vrozenou chromosomální aberaci u plodu. Společně se stanovením alfafetoproteinu - AFP a nekonjugovaného estriolu - E3 je stanovení hCG používáno v prenatální diagnostice.